Unter Substitutionsversorgung wird die Versorgung von Patienten im Rahmen einer Entzugstherapie durch Arztpraxen, Ambulanzen und Apotheken mit Betäubungsmitteln wie Methadon, Levomethadon, Buprenorphin oder Morphin verstanden, die von einer Apotheke geliefert werden.
Die Zahl der Substitutionspatienten in Deutschland wird im Substitutionsregister mit 81.200 (Stand 01.07.2022) angegeben. Die geografische Verteilung dieser Patienten und dem folgend die Verteilung der betreuenden Ärzte und der versorgenden Apotheken ist sehr unterschiedlich. Es zeigt sich eine Konzentration auf Großstädte und Ballungsgebiete in Westdeutschland und Berlin.
Es besteht bereits heute ein deutlicher Mangel sowohl an Ärzten als auch an Apotheken, die sich der Versorgung von Substitutionspatienten annehmen. Da dies unter anderem an der geringen und je nach Krankenkasse auch unterschiedlichen Vergütung der Versorgung dieser Patientengruppe liegt, ist in den nächsten Jahren noch von einer deutlichen Verschärfung dieses Mangels auszugehen.
Eine Vergütung der Sichtvergabe in der Apotheke ist bislang nicht gesetzlich vorgesehen. Ärzte und Apotheken sind nach der nach der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) aber gehalten, gemeinsame Vereinbarungen über die Sichtvergabe in der Apotheke zu schließen.
Die Substitutionsversorgung ist ein apothekerlicher Versorgungsbereich, in dem die individuelle Herstellung von Arzneimitteln in der Apotheke vor Ort größtes Engagement und Flexibilität der handelnden Personen abverlangt, da die Dosierungen dauernd wechseln und die Patientengruppe anspruchsvoll ist. Die deutschen Substitutions-Apotheken stellen jedes Jahr etwa 3 Mio. Methadon- und Levomethadon-Rezepturen her. Eine weitere Versorgungsform, die aber immer weiter an Bedeutung gewinnt, ist das Auseinzeln von Teilen von Blistern aus Fertigarzneimittelpackungen zur Versorgung von Patienten mit individuellen Wochendosierungen. Unverständlicherweise werden die Rezepturen in der Substitutionsversorgung nicht wie alle anderen Rezepturen mit 8,35 EUR für Beratung und Abgabe vergütet, sondern müssen ohne jede Vergütung für diese Leistungen abgegeben werden.
Zur optimalen Versorgung von Substitutionspatienten ist eine sehr enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Arzt/Praxis und Apotheke notwendig. Es kommt häufig zu Änderungen von Verschreibungen. Auch die Versorgung an Wochenenden und Feiertagen bedarf einer engen Abstimmung. Leider ist bei der Substitutionsversorgung eine Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker bisher nicht, wie beispielsweise bei der sterilen onkologischen Versorgung, gesetzlich vorgesehen und ausdrücklich legitimiert, obwohl Ärzte und Apotheken inzwischen nach der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung gehalten sind, gemeinsame Verträge über die Sichtvergabe in der Apotheke zu schließen.
Die BVVA-Fachgruppe Substitutionsversorgung
Die Fachgruppe “Substitutionsversorgung” ist eine der vier Fachgruppen innerhalb des BVVA. Sie vertritt die etwa 500 Apotheken in Deutschland, die einen Schwerpunkt in der Substitutionsversorgung haben. Auf den jährlichen BVVA-Tagungen findet jeweils ein eigenes Satelliten-Symposium “Substitutionsversorgung” statt.
Um die Versorgung von Substitutionspatienten langfristig sicherzustellen, gibt es einen deutlichen Bedarf an gesetzlichen Änderungen. Daher richtet die Fachgruppe “Substitutionsversorgung” folgende Forderungen an den Gesetzgeber und an die zuständigen Ministerien und Behörden auf Bundes- und Landesebene:
Forderungen der Fachgruppe Substitutionsversorgung BVVA
1. Vereinbarung auskömmlicher Abrechnungspreise in der Hilfstaxe für die dort geregelten Substitutionsarzneimittel.
2. Aufnahme aller sonstigen Substitutionsarzneimittel in die Hilfstaxe und Vereinbarung auskömmlicher Abrechnungspreise.
3. Regelung einer bundesweit einheitlichen und auskömmlichen Vergütung der Sichtvergabe in der Apotheke mit eigener Sonder PZN und direkter Abrechnung mit den Kostenträgern.
4. Beendigung der Diskriminierung der Substitutionsrezepturen im Rahmen der Vergütung: auch 8,35 EUR für Beratung und Abgabe aller Substitutionsmittel.
5. Gesetzliche Klarstellung, dass die BTM-Gebühr wöchentlich jeweils für jede abgegebene Stärke und jeden Abgabeort, z.B. Arzt und Patient zur Take Home-Einnahme abgerechnet werden kann.
6. Regelung einer bundesweit einheitlichen und auskömmlichen Vergütung für die Abgabe von flüssigen Substitutionsarzneimitteln durch automatisierte Dosier-Systeme in der Hilfstaxe.
7. Schaffung eines unkomplizierten präventiven Marktzugangs für Angehörige und sonstige Dritte zu Naloxon-Nasenspray als Antidot der Opiatüberdosierung.
8. Gesetzliche Klarstellung der erlaubten Zusammenarbeit zwischen Substitutionsarzt und versorgender Apotheke – Regelung einer Ausnahme vom Zuweisungsverbot entsprechend § 11 Abs. 2 ApoG.
9. Schaffung einer Ausbildungsordnung und Etablierung einer bundesweiten Zusatzbezeichnung “Substitutionspharmazie” durch die Bundesapothekerkammer.